附件1

广西体育旅游示范基地申报表

申报基地名称________________________________

申 报 单 位________________________________

联 系 人________________________________

联 系 方 式________________________________

填 表 日 期________________________________

法定代表人的承诺：

本人代表单位承诺对所填写各项内容和提供材料的真实性负责。

法定代表人（签名）： 单位公章：

年 月 日

申报材料说明

一、填写前请认真阅读申报通知及评定管理办法的有关规定，真实、完整、准确填写。如有任何信息缺失、不实或不符合要求的情况，申报材料将予退回，取消申报资格。

二、申报对象为独立法人机构，正式运营从事1年以上经营活动的企业和各类旅游区等单位。室内体育场馆不纳入申报范围。

三、申报单位需提供如下材料

（一）申报材料目录；

（二）广西体育旅游示范基地申报表；

（三）申报单位的工商营业执照等资质证照以及涉及经营项目的前置、后置审批的相关证照、批复文件的复印件；

（四）相关重要获奖证书，获得相关荣誉、称号的佐证文件或证书、牌匾的复印件；

（五）反映基地基本情况、经营项目、服务设施以及体育旅游特色特点的图片及文字说明资料；

（六）涉及经营高危险性体育项目的，须提交《高危险性体育项目经营许可证》复印件；

（七）基地的安全管理、应急处理、风险防范、投诉处理等经营管理、服务制度。

四、材料制作及装订要求

（一）按序将目录、申报表和附件装订成一册，复印请用A4复印纸，封面一律使用A4铜版纸或布纹纸，于左侧装订；

（二）相关数据材料以有关部门统计数据或正规机构提供的数据为准；

（三）本表由申请单位加盖公章后方可上报；

（四）本表和附件报送一式四份。

一、单位基本情况

申报单位名称

（盖章）
申报单位注册地址和注册时间
申报单位注册

资金（万元）
申报单位

法定代表人
基地开业时间
服务于体育旅游项目（基地）的工作人员数量
上年度接待总人次

（万人）
从业人数（人）
基地所处的旅游景区、乡村旅游区、汽车旅游营地、旅游度假区、生态旅游示范区、休闲农业与乡村旅游示范点等级情况说明（须附上获得相关荣誉称号的证书、牌匾或文件的复印件）
是否配有餐饮、住宿等服务设施
是否配备专业教练员
基地占地总面积（亩）
近三年是否发生过安全事故
上年度营业收入

（万元）
上年度利润额

（万元）
近一年举办的国际、全国性、自治区级重大赛事活动情况	简介近一年举办的国际、全国性、自治区级重大赛事活动名称、举办时间、运动员人数、观众人数、基本情况和产生效益等。
基地包含体育运动

项目情况（要求具有特色体育运动设施并能开展体育运动，并须附每个项目开展照片）	已经开展的体育运动项目数量、具体名称及实施情况

近一年来对体育旅游基地（景区）报道的媒体级别	□海外 □国家级 □自治区级

请罗列主要媒体及报道时间（附新闻报道复印件或视频资料）：

1.

2.

3.

………
二、基本情况介绍（可附件说明）

1.基地概况（200字以上）

2.基地内体育旅游项目质量与丰富度，包括已开发运营的体育旅游项目的数量和体育旅游项目的新奇特水平（300字以上）

3.体育旅游专业配套设施、设备和服务（200字以上）

4.体育旅游专业安全救护与卫生服务，包括所须配备的特种作业与医护人员、救护设施设备、个人卫生清洗、专业清洁设施设备等服务（200字以上）
5.体育旅游营销推广，包括体育旅游项目宣传报道的媒体级别、媒体报道数量，营销渠道，市场推广等（300字以上）

6.基地综合服务，指基地为游客所提供的“行、游、住、吃、购、娱”一般性服务和景区质量等级（300字以上）

7.基地体育文化特色，包括所蕴含沉淀物质性体育文化、精神性体育文化；也包括开发的体育旅游纪念品、体育旅游标识系统等（300字以上）

8.基地在产业发展、品牌培育、赛事举办等方面获得市级以上荣誉情况（200字以上）

三、审核意见

县（市、区）文化和旅游行政主管部门初审意见

公 章

年 月 日	县（市、区）体育行政主管部门初审意见

公 章

年 月 日
市文化和旅游行政主管部门审核意见

公 章

年 月 日	市体育行政主管部门审核意见

公 章

年 月 日