附件 2

广西开办游泳场（馆）“一件事”申请表

一、基本情况
申请人（企业/单位） 名称
营业执照或社会信用代码
法定代表人（负责人） 姓名
身份证件号：

常用手机号、电话或传真：

邮编：
身份证件登记住所
经济性质	(企业 (个体工商户 (农民专业合作社 (其他：
经营场所

（地址门牌号）
场所建筑面积（m2)
其中：食品经营区域面积（m2)
申请事项情况
申 请 项 目	(高危险性体育项目经营许可—新办

(食品经营许可新办审批

(企业营业执照信息核验

(公共场所卫生许可—新办

(城镇污水排入排水管网许可首次申请
文书送达方式	(邮寄送达(政务窗口自行领取(自行网上下载相对应证书
二、高危险性体育项目经营许可—新办申请表
许可项目	游泳（(是(否开放夜场。泳池 个，水面面积共 平方米，其中成人泳池水面面积 平方米，(是(否带出发台；(有(无儿童泳池水面面积 平方米，配备戏水设备的儿童戏水池不在许可范围内）
社会体育指导

人员、救助人员

（共： 人）	社会体育指导员	人（在进行培训时，社会体育指导员

不能计入救助人员数量）
游泳救生员	人（其中， 人兼任社会体育指导员）
场馆面积	平方米	经营时间
是否开展培训活动
保密要求	(需保密 (无需保密
证件领取方式	(现场自取 (邮寄（地址： ）
邮寄联系人	邮寄联系人电话

三、食品经营许可新办审批
※食品安全

管理员姓名
身份证号：

常用手机号、电话或传真：
※是否外设仓库	是(否(	共 （个）	仓库地址：
※是否从事利用自动售货设备销售食品	是(否(	共 （台）	同时提交自动售货设备的产品合格证明等材料。
※是否有从事接触直接入口食品人员	是(否(	共 （人）	核查人员对经营场所现场核查时，查验实际从事接触直接入 口食品人员的健康证明。
主体业态及

经营形式	1.食品销售经营者(

食品批发商( 商场超市( 便利店( 食杂店( 食品贸易商( 食品自动售货销售商( 网络食品销售商( 冷冻（藏）仓库食品销售商( 其他(

2.餐饮服务经营者(

普通餐饮( 中央厨房( 集体用餐配送单位(

备注：

（1）是否同时通过网络经营：是( 否(; 网址： ，上传网站首页截屏图至申报系统；

（2）经营场所是否在食品集中交易市场内：是( 否(
经营项目	1.预包装食品销售(：含冷藏冷冻食品(、不含冷藏冷冻食品(；

2.散装食品销售(：含冷藏冷冻食品( 、不含冷藏冷冻食品( , 含熟食( 、不含熟食(;

3.特殊食品销售(：保健食品( 、特殊医学用途配方食品( 、婴幼儿配方乳粉( 、其他婴幼儿配方食品( ;

4.其他类食品销售( ：

5.热食类食品制售(

6.冷食类食品制售(

7.生食类食品制售(

8.糕点类食品制售(（含裱花蛋糕( 不含裱花蛋糕(）

9.自制饮品制售(（不含使用压力容器制作饮品(，含自酿酒(、不含自酿酒(）

10.其他类食品制售(：
食品安全管理人员保证声明

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（ 卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形，现亲笔签字（盖章）确认。

食品安全管理人员签字（盖章）： 年 月 日
申请人保证声明

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 申请新办食品经营许可证所提交材料真实有效，现亲笔签字（盖章）确认。

申请人签字（盖章）： 年 月 日

委托代理人签字： 年 月 日
四、公共场所卫生许可—新办申请表
职工总数	人	持有效健康证明人数	人
公共用品用具消毒设施	有( 无(	公共用品用具保洁设施	有( 无(
集中空调通风系统	有( 无(	饮用水供水	二次供水( 集中式供水(
其他供水
本单位（本人）郑重承诺：本申请表中关于公共场所卫生许可相关内容和所提供的资料均真实、合法、有效。如有不实之处，我单位（本人）愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。

申请单位（公章）：

法定代表人（签名）： 年 月 日

五、城镇污水排入排水管网许可审批
排水户
排水户业务类型
用水量（m2/日）	排水量(m2/日)
总用水量	其 中

自来水量	其 中

自备水量	总排水量	其 中

生产（经营）污（废）水量	其 中

生活污水量
预处理方式	(自行处理	预处理

工艺	(化粪池 型号（或尺寸） 数量 ；

(隔油池 型号（或尺寸） 数量 ；

(沉砂池 型号（或尺寸） 数量 ；

(气浮池 型号（或尺寸） 数量 ；

(其他 其他： ；

(无
(委托处理
(无
用地

面积

(m2)
总建筑面积

(m2)	（选填）	生产区面积(m2)	（选填）
住宅面积(m2)	（选填）
商业面积(m2)	（选填）
办公面积(m2)	（选填）
餐饮面积(m2)	（选填）
主要产品或服务：（选填）
主要原料；（选填）
主要生产工艺及水污染物产生流程(框图，可附图):

（选填）
污水预处理工艺流程(框图，可附图):

（选填）

排水管网情况
排水接驳情况	污水连接管情况：数量为（ ）条
连接管序号	连接管管径（DN）	接入路段	接入管属性
W1
□小区

□市政
....（可扩充）
□小区

□市政
雨水连接管情况：数量为（ ）条
连接管序号	连接管管径（DN）	接入路段	接入管属性
Y1
□小区

□市政
....（可扩充）
□小区

□市政
排水管网平面示意图(应标明排水管网、检测井、雨污水排放口位置和口径，附图)
备注：
排水户书面承诺书

——排水水质合格承诺书

（提供排水水质符合相关标准的检测报告的，可不提供排水水质合格承诺书）

郑重承诺：

本人（本单位）项目（ ）（地址： ），主要用于（或拟用于）（排水户类别，如工业、建筑、餐饮、医疗或其他）排水，主要排放污染物有 。

承诺将严格遵守《城镇排水与污水处理条例》《城镇污水排入排水管网许可管理办法》等相关法律法规， 依法排水。按照有关运行维护要求，定期巡查、清疏和维护排水管网和预处理设施，确保设施稳定运行。排放污水的水质符合污水排入城镇下水道水质标准，不偷排、不超标。如违背上述承诺或作出不实承诺，自愿接受城镇排水主管部门依法给予的行政处罚，并承担相应法律后果。

法定代表人（没有法人的，写负责人）:（签字）

联系人： 联系电话：

（单位名称）（盖章）

年 月 日

排水户书面承诺书

——排水隐蔽工程质量合格承诺书

（提供排水隐蔽工程竣工报告的，可不提供排水隐蔽工程质量合格承诺书）

郑重承诺：

本人（本单位）项 目（ ）（地址： ），主要用于（或拟用于）（排水户类别，如工 业、建筑、餐饮、医疗或其他）排水，承诺排水隐蔽工程合格，不存在雨水污水管网混接错接、雨水污水混排的情况，按照雨污分流原则排水。严格遵守《城镇排水与污水处理条例》《城镇污水排入排水管网许可管理办法》等相关法律法规，定期检查、清疏和维护排水管网等隐蔽工程，确保设施正常运行。如违背上述承诺或作出不实承诺， 自愿接受城镇排水主管部门依法给予的行政处罚，并承担相应法律后果。

法定代表人（没有法人的，写负责人）:（签字）

联系人： 联系电话：

（单位名称）（盖章）

年 月 日

附件2-1

游泳场所体育设施符合相关国家标准的说明性材料

游泳场所名称 地 址 ：

游泳场所尺寸及面积

场所	主 要 内 容 说 明	是否合格
人 工 游 泳 场 所	游泳池壁及池底光洁、不渗水、呈浅色
游泳池无视线盲区
池面有醒目的水深度、深浅水区警示标识，或标志明显的深、浅水隔离带
带出发台的游泳池，从出发端开始延伸至少6米的范围内，水深不小于1.35米
水面面积500平方米以下至少设置2个出入水扶梯，500平方米以上(含500平方米)至少设置4个出入水池扶梯
扶梯经过光滑倒角处理，不应有粗糙或锐角部位
游泳池池岸、卫生间、淋浴间及更衣室地面防滑，在湿润状态下地面静摩擦系数不少于0.5
游泳池内的排水设施设置安全防护罩
游泳池区域的水面水平照度不低于200lx
开放夜场有足够的应急照明灯
儿童游泳池不应配备戏水设备
有广播设施
游泳池水面面积250平方米以下的，应至少设置2个救生观察台；水面面积在250平方米及以上的，应按面积每增加250平方米及以内增设1个救生观察台
救生观察台高度不小于1.5米
有救生浮标、救生圈、救生杆、救生板、救生绳和护颈套等救生器材
有急救药品、氧气袋等急救用品
在醒目位置悬挂社会体育指导员(游泳)、游泳救生员的姓名、照片、职业资格证书编号等信息
在醒目位置悬挂“游泳人员须知”、“严禁跳水”、“严禁追跑打闹”、“防滑”、“佩戴泳帽”等必要的安全警示
在醒目位置悬挂安全生产岗位责任制，溺水抢救操作规程，溺水事故处理制度，游泳设施、设备、器材安全检查制度，救生员定期培训制度
检查人：

检查单位 （盖章）: 年 月 日

附件2-2

食品经营许可新办审批委托书

兹委托 （代表或代理人姓名）向市 场监督管理部门办理 （名称）的 《食品经营许可证》新办所有手续（ 申请及领证的受委托人原则上应为同一人）。

委托事项及权限：

1. □ 同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2. □ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3. □ 同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4. □ 同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5.其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托期限： 自 年 月 日至 年 月 日

委托代理人联系方式：固定电话

常用手机号

委托人签字或加盖公章：

年 月 日

（代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

附件2-3

广西壮族自治区公共场所卫生许可承诺书

××市/县（市、区）卫生健康委（局）：

本人（单位）（全称 ）申请从事（填写经营范围） 经营，经营场所位于（填写地址） ，法定代表人（负责人/业主）: ，统一社会信用代码证号： 身份证号码： ，联系电话: 。

我已认真阅读并知晓《××市（县（市）、区）卫生健康委（局）公共场所卫生许可行政审批告知书》的内容，并作如下承诺：

（一）我已认真学习了相关的法律法规和规范性文件，了解公共场所卫生许可的有关要求，对有关规定的内容已经知晓和全面理解，承诺自身能够满足办理该事项的条件、标准和技术要求；

（二）对于约定需提交的材料，承诺能够在规定期限内予以提交；

（三）承诺所提供的申请材料实质内容真实、合法、有效；

（四）主动接受有关监管部门的监督和管理；

（五）若违反上述承诺、作出不实承诺或者超越行政许可范围进行活动的，愿意承担相应的法律责任。因违反有关法律法规及承诺，被撤销行政许可决定所造成的经济和法律后果，愿意自行承担。

（六）上述陈述是申请人真实意思的表示。

法定代表人签字：

承诺人或单位（盖章）：

承诺日期： 年 月 日