附件3

自愿参赛责任书

我自愿报名参加“北投明月荟杯”“我要上全运”中华人民共和国第十五届运动会群众赛事活动乒乓球项目广西选拔赛，并签署本责任书。对以下内容，我已认真阅读、全面理解且予以确认并承担相应的法律责任：

一、我愿意遵守本次比赛的所有规定；如果本人在参赛过程中发现或注意到任何风险和潜在的风险，包括但不限于身体不适等，本人将立刻向赛事组委会报告并终止参赛。

二、我完全了解自己的身体状况，确认自己的健康状况良好：没有任何身体不适或疾病（包括先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压、脑血管疾病、心肌炎、其他心脏病、冠状动脉病、严重心律不齐以及其他任何可能导致意外发生的疾病），因此我郑重声明，可以正常参加本次比赛。

三、我充分了解本次赛事往返路途以及比赛期间的训练和比赛的过程中存在潜在的风险，并可能由此导致伤残、损失甚至死亡，我会竭尽所能，以对自己安全负责的态度参赛。

四、我本人以及我的继承人、代理人、个人代表和亲属均放弃对赛事组委会及赛事关联方追究因参赛导致我本人伤残、损失或死亡之相关的法律责任的权利。

五、我同意接受赛事组委会在比赛活动期间提供的现场急救性质的医务治疗，但在医院救治以及因此产生的相关费用由我本人负担。

运动员：

联络人：

联系方式：

2025年 月 日